Digitaal aanvraagformulier voor video capsule endoscopie

Op deze pagina kunt u digitaal de aanvraag voor een videocapsule endoscopie onderzoek indienen. Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn, wordt u verzocht alle velden zo compleet mogelijk in te vullen.

Een veilige verwerking van de gegevens wordt gegarandeerd, zie hiervoor ook de privacyverklaring.

Na het invullen en verzenden van de digitale aanvraag zal een kopie van de aanvraag naar het door u ingevulde email adres verzonden worden.

Mocht u bezwaar hebben tegen een digitale verwerking van gegevens,
dan is er ook een PDF document beschikbaar. Dit formulier kunt u uitprinten en per post versturen naar Camerapil bv Madernastraat 47 1323 HG Almere.

De velden die gemarkeerd zijn met een * , dienen ingevuld te worden

Gegevens patient
Naam patient:
Patientnummer:
Geslacht:
Geboortedatum:
Adres
Woonplaats
Postcode
Telefoon nummer
Mobiel nummer
   
Gegevens aanvrager
Naam aanvrager *
Ziekenhuis
 Afdeling
 Ziekenhuis adres
Locatie
Telefoon nummer
Pieper / Tracer
E-Mail adres *
   
Facturatie informatie
   
Type VCE
   
Waar dient het onderzoek plaats te vinden?
klinische patiŽnt
patiŽnt is opgenomen op de volgende afdeling / kamer:
onderzoek bij patiŽnt thuis
(onderzoek vindt plaats op het ingevulde patiŽnt adres)
   
Indicatie / vraagstelling
   
Relevante voorgeschiedenis
   
Klinische data
   
Relevante lab uitslagen
   
Medicatiegebruik
   
Eerder beeldvormend onderzoek + uitslagen
   
Gaarne correspondentie bijvoegen :
   
Informatie omtrent urgentie
Bovenstaande VCE dient binnen
dagen uitgevoerd te zijn.
(getal invoeren dat van toepassing is, indien er in dit invoerveld niets is ingevuld wordt de standaard termijn van maximaal 3 weken gehanteerd.)

---------------------------------------------------------------------------------------------

Heeft u alle velden volledig ingevuld? Klik dan hieronder op de "versturen" knop. Let op! 1x klikken is voldoende. Het verwerken van uw aanvraag neemt enkele seconden in beslag. Zodra de aanvraag succesvol verwerkt is, komt deze boodschap in beeld. Hierna kunt u uw browser afsluiten.

Een kopie van de aanvraag zal worden verzonden naar het door u ingevulde email adres. Deze kunt u dan vervolgens vanuit uw email programma uitprinten voor uw administratie.