Colon capsule endoscopie : een korte introductie en mogelijke indicaties.


Naast het uitvoeren van reguliere videocapsule endoscopieŽn, bedoeld voor het in beeld brengen van de dunne darm, beschikt camerapil BV sinds kort ook over colon capsule endoscopie apparatuur.

Colon Capsule endoscopie (CCE) is een nieuwe diagnostische techniek om het colon op non-invasieve wijze in beeld te brengen. De colon videocapsule heeft in tegenstelling tot de dunne darm capsule een groter formaat en beschikt nu aan beide zijden over een camera met flitser. De eerste generatie PillCam Colon (Given Imaging, Ltd., Israel) is inmiddels opgevolgd door de tweede generatie (CCE2) van dezelfde fabrikant. De twee generaties verschillen op meerdere aspecten, waarbij het belangrijkste aspect het gedrag van de capsule in de dunne darm is: waar de eerste generatie PillCam in een zogenaamde ďsleep modeĒ schakelde  tijdens de eerste uren na inname van de capsule, om op deze manier de batterij te sparen, werkt de CCE2  met een zogenaamd ďadaptive frame rateĒ. Dit houdt in dat de CCE2 niet simpelweg energie bespaart door zichzelf uit te schakelen gedurende zijn verblijf in de dunne darm (en zo eventueel waardevolle beelden mist), maar dat de capsule waarneemt wanneer de maag is gepasseerd, en de dunne darm is bereikt. Tot dit moment werkt de capsule met slechts 14 beelden per minuut. Hierna is de CCE2 in staat om waar te nemen hoeveel beweging er plaatsvindt. Hierdoor kan de CCE2 tijdens een stationaire periode slechts 4 afbeeldingen per seconde maken, terwijl het 35 beelden per seconde  zal maken tijdens episodes van beweging. Het voorkomen van onnodige beelden met bijbehorende belichting resulteert in een meer efficiŽnte capsule.

Daarnaast is het mogelijk om in real time mee te kijken met de beelden en worden de beelden bij de CCE2 onder een grotere hoek genomen (172* t.o.v. 156* (CCE1).

CCE is tot op heden bovendien de enige diagnostische techniek met betrekking tot het colon die bij een patiŽnt in de thuissituatie verricht kan worden. Ook kan worden gesteld dat de aanvaardbaarheid om het onderzoek te ondergaan voor de patiŽnt een stuk groter is bij CCE, in vergelijking met conventionele colonoscopie 2. Camerapil BV springt in op deze voordelen en heeft als werkwijze dat na aanmelding (link: contactformulier) een specialistisch verpleegkundige de patiŽnt in het verwijzende ziekenhuis of thuissituatie zal bezoeken. De receiver, ter grootte van een walkman, wordt aangesloten, waarna de patiŽnt instructies krijgt. Uiteindelijk zal de patiŽnt de capsule onder begeleiding van de specialistisch verpleegkundige innemen. Twaalf uur na aanvang van het onderzoek zal de apparatuur worden afgekoppeld en beoordeling plaatsvinden. 

Ondanks het feit dat de CCE1, en de CCE2 nu al enkele jaren op de markt zijn, wordt er relatief weinig gebruik gemaakt van de colon capsule techniek. Op deze pagina van colonpil.nl probeert Camerapil BV meer duidelijkheid te verschaffen over de mogelijke indicatiestellingen voor het uitvoeren van een Colon Capsule Endoscopie onderzoek.

- PatiŽnt weigert colonoscopie
- Contra-indicaties voor conventionele colonoscopie 2,4
- Verdenking abnormaliteiten, gedetecteerd tijdens een vorige test
- Onbegrepen gastrointestinaal bloedverlies
- Onbegrepen microcitaire anemie
- Positieve faecal occult blood (FOB) test.
- Klinisch significante diarree met onbekende oorzaak
- Recente verandering in darmgewoontes
- Colorectaal kanker (CRC) Screening
1
- Indicatie voor colonoscopie, met laag risico op biopt (70% van de colonoscopieŽn).

Theoretisch kan worden gesteld dat alle patiŽnten met een verdenking op- of bekend met een aandoening van het colon die verwezen worden voor conventionele colonoscopie, potentiŽle kandidaten zijn voor een CCE onderzoek. Echter moet worden voorkomen dat er bij deze patiŽnten onnodige colonoscopieŽn worden uitgevoerd nadat een colon capsule endoscopie verricht is (post-CCE colonoscopieŽn). In de praktijk is het om deze reden aannemelijker om slechts een CCE uit te voeren bij de patiŽnten die een laag risico hebben op een laesie waarbij een post-CCE colonoscopie geÔndiceerd is. Gemiddeld bestaat er bij 25 tot 30% van de colonoscopieŽn een indicatie voor het uitvoeren van een biopt, of verwijderen van de gevonden laesie. Bij de resterende 70% van de patiŽnten is deze klinische indicatie voor het uitvoeren van een biopsie of endoscopische resectie in mindere mate aanwezig. Het betreft dan meestal patiŽnten die de colonoscopie ondergaan i.v.m. obstipatie, abdominale pijn en controle na resectie CRC. PatiŽnten met deze klinische indicaties zijn wellicht ideale kandidaten voor het uitvoeren van een Colon capsule endoscopie. Op de specifieke indicaties voor een CCE onderzoek zal hieronder worden in gegaan. CCE dient niet te worden beschouwd als een alternatief voor conventionele colonoscopie, wel kan het in veel gevallen dienen als een aantrekkelijk aanvullend onderzoek.2

- Surveillance van colon neoplasieŽn

Het is nog onbekend of anastomosen een mogelijke contra-indicatie voor CCE kunnen vormen, en of CCE in staat kan worden geacht om een accurate locatiebepaling van de laesie te verrichten. Meer wetenschappelijk onderzoek met CCE op deze punten is vereist.

- incompleet uitgevoerde colonoscopie / indicatie voor single of dubbelballon enteroscopie

In 14% van de uitgevoerde colonoscopiŽn kan het caecum niet geÔntubeerd worden als gevolg van beperkende anatomie of obstructie en zijn alternatieve endoscopische technieken voorgeschreven, waaronder single- of dubbel-ballon enteroscopie. 6-10 CCE kan beschouwd worden als een non-invasief alternatief voor single- of dubbel-ballon enteroscopie, zo bleek uit verschillende onderzoeken 9,10.

- Chronische IBD:

Ondanks veelbelovende resultaten uit een studie naar de diagnostiek van IBD met behulp van CCE 29 is er tot op heden nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek verricht om voldoende bewijs te verkrijgen op de vraag of er een mogelijke rol voor CCE is weggelegd in de diagnostiek en surveillance van patiŽnten met- of verdenking op IBD. Echter, de mogelijke implicaties van CCE onderzoek bij de diagnostiek van IBD zijn fascinerend. Een aantal van deze mogelijkheden worden hieronder toegelicht
 
1.  Het verbeteren van de IBD diagnosestelling
Indien endoscopische en histologische resultaten geen uitsluitsel verschaffen over de vraag of er sprake is van een colitis ulcerosa (UC), Crohn (CD), diverticulitis of ischemische colitis. Er is dan sprake van een onbepaalde IBD (IBDU). Voor dergelijke situaties bestaan er diverse diagnostische hulpmiddelen zoals CCE, echo , CT colonografie of een entero-CT. CCE kan in dergelijke gevallen op een non-invasieve wijze het terminale ileum en het gehele colon in beeld brengen tijdens ťťn en dezelfde sessie, en op deze manier een bijdrage leveren in het verkrijgen van een definitieve diagnose.

2. Het beloop van de ziekte volgen en/of het verkrijgen van een prognose
Indien met behulp van CCE zowel de dunne darm als het colon beoordeeld wordt, kunnen er mogelijk nieuwe laesies worden ontdekt. Deze nieuwe laesies kunnen een indicatie zijn voor het uitvoeren van invasieve onderzoeken wanneer er een bioptie vereist is. CCE zou ook mogelijk bruikbaar kunnen zijn in het evalueren van het beloop van de ziekte. De door CCE verkregen informatie over het beloop van de ziekte kan gevolgen hebben voor de behandelingsstrategie en toedieningwijze van Colitis ulcerosa patiŽnten, aangezien een progressie van de aandoening een agressievere therapie vereist.

Wanneer zoals genoemd in bovenstaande alinea het beloop van de ziekte wordt vervolgd, dan kan soms bovendien een prognose worden gegeven. De uitbreiding van de ziekte heeft namelijk ook invloed op de prognose. Zo is bekend dat patiŽnten met een proctitis of linkszijdige colitis meestal een betere prognose hebben dan de patiŽnten bij wie het gehele colon is aangedaan11. De uitbreiding van de ziekte kan bovendien het begin- en de frequentie bepalen van CRC surveillance.

 

3. Het monitoren van mucosal healing status
Ondanks dat het begrip ďmucosal healingĒ (MH) nog niet in officiŽle IBD richtlijnen is opgenomen, is de verwachting dat dit begrip een belangrijke rol in de behandeling van IBD zal gaan spelen. Het is recent aangetoond dat MH een grote invloed heft op het beloop van IBD en is gerelateerd aan een klinische remissie, de mate van hospitalisatie en het aantal resecties. Toen uit onderzoek bleek dat anti-TNF-alpha therapie niet alleen de symptomen van patiŽnten met Crohn verbeterde, maar dat ook ileocolonische laesies waarneembaar verminderden rees het vermoeden dat dit betrekking had op de MH. Deze vermindering in waarneembare laesies had uiteraard een invloed op de ziekte uitkomst12-20. In de toekomst is het mogelijk dat MH een marker zou kunnen worden op het gebied van IBD en dat beslissingen over het initiŽren of beŽindigen zullen worden genomen aan de hand van MH. Om deze reden is het goed mogelijk dat binnen afzienbare tijd mucosal healing in de dagelijkse praktijk gebruikt zou kunnen worden. Endoscopie is in een dergelijke situatie wenselijk om de mucosa te beoordelen en therapeutische beslissingen te nemen21,22. CCE vormt hierbij een aantrekkelijk alternatief voor conventionele endoscopie, gezien de risicoís en de mate van invasiviteit.
 

4. Het beoordelen van mild-ernstige / ernstige colitis ulcerosa.
In het geval van ernstige ulceratieve colitis zijn er enkele risicoís bij de darmvoorbereiding van endoscopie die in overweging dienen te worden genomen. Een van de mogelijke risicoís van een darmvoorbereiding bij dergelijke patiŽnten is een bacteriŽle transitie. Er zijn reeds studies verricht naar de effecten van darmvoorbereiding op mogelijke bacteriŽle transitie23,24. Echter, er zijn slechts gezonde personen in deze studies geÔncludeerd. Derhalve zijn de resultaten van deze studies niet van toepassing op patiŽnten met een ernstige CU. Voorlopig is het om deze reden nog acceptabel om te stellen dat klinische en biochemische parameters kunnen dienen als parameters voor het ziektebeloop bij de groep patiŽnten met ernstige UC.

CCE zou een goed alternatief voor colonoscopie / sigmoidoscopie kunnen zijn bij patiŽnten met een milde CU. In dergelijke gevallen wordt een colonoscopie vaak geprefereerd boven een flexibele sigmoidscopie aangezien deze een groter deel van het colon bestrijkt. Echter, een colonoscopie in het geval van een matig-ernstige CU brengt het risico van een darmperforatie met zich mee 5. Een sigmoidscopie is in dergelijke gevallen een veiliger alternatief, waarbij helaas niet het volledige colon geŽvalueerd kan worden 25. CCE zou bij dergelijke cases ingezet kunnen worden: het gehele colon (plus de dunne darm) worden in beeld gebracht, zonder het risico op een perforatie. Bovendien kan hier gesteld worden dat CCE een meer patiŽnt-vriendelijk alternatief is.

5. Postoperatieve recidieven
Binnen 20 jaar na het begin van de ziekte, zal 75% van de CD patiŽnten een operatie behoeven26. Binnen de eerste 6 maanden na het stellen van de diagnose is dit percentage zelfs 50% 27.  Een endoscopische evaluatie is derhalve vaak geÔndiceerd binnen de eerste 6-12 maanden na het uitvoeren van de resectie om vroege recidieven aan te tonen, welke eventueel bestreden dienen te worden met een agressieve therapie. Een ileocolonoscopie is de gouden standaard voor het opsporen van dergelijke recidieven. Er is reeds onderzoek verricht naar mogelijke non-invasieve middelen en biomarkers om mucosale recidieven te herkennen. Het gebruik van een dunne darm videocapsule (VCE) is in deze context onderzocht, en bleek een grotere diagnostische waarde te hebben dan colonoscopie28. Van CCE mag aangenomen worden dat de nauwkeurigheid en diagnostische waarde minstens net zo groot zal zijn als VCE bij gebruik in het colon. CCE moet in staat worden geacht om het ileum, neoterminale ileum en bovendien het gehele colon in beeld te kunnen brengen.

6. Het beoordelen van pediatrische patiŽnten.

Het gebruik van VCE bij jonge IBD patiŽnten is algemeen aanvaard, en levert dezelfde resultaten op als bij volwassenen. Redelijkerwijs kan aangenomen worden dat CCE op een vergelijkbare wijze toegepast kan worden bij het beoordelen van het colon van kinderen, als bij volwassenen.

 

 

1. van gossum A. Munoz-Navas M, Fernandez-Urien L et al. capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009;361;264-70   
2. review : Spada C. et al Literature review and recommendations for clinical application of colon capsule endoscopy. Dig Liver Dis (2010), doi: 10.1016/j.dld.2010.10.001   (2)
3. Eliakm R, Yassin K, Niv Y et al. prospective multicenter performance evaluation of the second generation colon capsule compared with coloscopy. Endoscopy 2009;41:1026-31  
4. Qureshi W, Adler DG, Davila RE, et al. ASGE guideline: guideline on the use of endoscopy in the management of constipation. Gastrointest Endosc 2005;62:199Ė201.
5. Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004;363:631Ė9.
6. Shah HA, Paszat LF, Saskin R, et al. Factors associated with incom- plete colonoscopy: a population-based study. Gastroenterology 2007;132:2297Ė303.
7. Loffeld RJ, van der Putten AB. The completion rate of colonoscopy in normal daily practice: factors associated with failure. Digestion 2009;80:267Ė70.
8. Anderson JC, Gonzalez JD, Messina CR, et al. Factors that predict incomplete colonoscopy: thinner is not always better.AmJ Gastroenterol 2000;95:2784Ė7.
9. Spada C, Riccioni ME, Petruzziello L, et al. The new PillCam Colon capsule: diffi- cult colonoscopy? No longer a problem? Gastrointest Endosc 2008;68:807Ė8.
10. Triantafyllou K, Tsibouris P, Kalantzis C, et al. PillCam Colon capsule endoscopy does not always complement incomplete colonoscopy. Gastrointest Endosc 2009;69:572Ė6.
11. Moum B, Ekbom A, Vatn MH, et al. Change in the extent of colonoscopic and histological involvement in ulcerative colitis over time.
Am J Gastroenterol 1999;94:1564Ė9.
12. Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I, et al.
Ulcerative colitis and clinical course: results of a 5-year population-based follow-up study (the IBSEN study). Inflamm Bowel Dis 2006;12:543Ė50.
13. van Dullemen HM, van Deventer SJ, Hommes DW, et al.
Treatment of Crohnís disease with anti-tumor necrosis factor chimeric monoclonal antibody (cA2). Gastroenterology 1995;109:129Ė35.
14. Arnott ID, Watts D, Ghosh S. Review article: is clinical remission the optimum therapeutic goal in the treatment of Crohnís disease? Aliment Pharmacol Ther 2002;16:857Ė67.
15. Kane S. Endoscopic healing should be a goal for everyone with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2008. PMID: 18985713.
16. Lichtenstein GR, Rutgeerts P. Importance of mucosal healing in ulcerative col- itis. Inflamm Bowel Dis 2010;16:338Ė46.
17. Rutgeerts P, Vermeire S, Van Assche G. Mucosal healing in inflammatory bowel disease: impossible ideal or therapeutic target? Gut 2007;56:453Ė5.
18. Rutgeerts P, Diamond RH, Bala M, et al. Scheduled maintenance treatment with infliximab is superior to episodic treatment for the healing of mucosal ulcera- tion associated with Crohnís disease.
Gastrointest Endosc 2006;63:433Ė42.
19. Schnitzler F, Fidder H, Ferrante M, et al.
Mucosal healing predicts long-term outcome of maintenance therapy with infliximab in Crohnís disease. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1295Ė301.
20. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, et al. Infliximab for induction and main- tenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005;353:2462Ė76.
21. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, et al. Infliximab, azathioprine, or combi- nation therapy for therapy fro Crohnís disease.NEngl JMed 2010;362:1383Ė95.
22. Louis E. Immunosuppressant combined with Infliximab in Crohnís disease: for 6 months, for 2 years, or forever? Inflamm Bowel Dis 2010. PMID: 20593432.
23. Kale IT, Kuzu MA, Tekeli A, et al. Aggressive bowel preparation does not enhance bacterial translocation, provided the mucosal barrier is not disrupted. A prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41:636Ė41.
24. Tan JJ, Tjandra JJ. Which is the optimal bowel preparation for colonoscopy Ė a meta-analysis. Colorectal Dis 2006;8:247Ė58.
25. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP, et al. Guidelines for the management of inflam- matory bowel disease in adults. Gut 2004;53(Suppl 5):V1Ė16.
26. Mekhjian HS, Switz DM, Melnyk CS, et al. Clinical features and natural history of Crohnís disease. Gastroenterology 1979;77:898Ė906.
27. Binder V, Hendriksen C, Kreiner S. Prognosis in Crohnís disease Ė based on results from a regional patient group from the county of Copenhagen. Gut 1985;26:146Ė50.
28. Biancone L, Onali S, Calabrese E, et al. Non-invasive techniques for assessing postoperative recurrence in Crohnís disease. Dig Liver Dis 2008;40:S265Ė70.
29. Sung JJY, Ching JY, Leung WK, et al. Assessment of colonic inflammatory lesions and ulcerative colitis with PillCam Colon Capsule Endoscopy compared to colonoscopy.
Endoscopy 2008;40:A199.